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异地来沪就医医保怎么报销?

2021-08-25      浏览量:


首先我们明确一个概念,什么是异地就医?顾名思义就是参保地和实际就医地不是同一个地方。这里的医保是指:职工医保、居民医保、包括新农合。那为什么会出现异地就医呢?其实也不难理解,主要有以下几种情况:

1、因工作原因,长期派驻外地的人员。

2、因出差、旅游等原因临时身处异地生病需要就医的。

3、随着城镇化加剧,许多年轻人定居大城市需要父母从老家过来带小孩的也不在少数。

4、由于区域医疗发展不平衡,参保地医疗水平有限而外出就医的。

异地上海就医医保报销

下面我们就具体聊聊异地就医的报销流程和报销标准,重点介绍一下异地来沪就医的报销流程,据相关机构调查数据显示,2019年异地来沪就医人数首次超过了异地赴京就医人数,居全国首位。


第一、医疗机构。

要说明确一点,无论本地就医还是异地就医,医保卡都必须是在医保定点医疗机构才能使用。这个常识就不在赘述。


第二、医保报销哪一部分费用?

目前绝大部分地区可以异地报销的还是住院费用。由于门诊政策不统一,普通门诊的统筹直接结算仅在长三角、也就是说只有参保地在江苏、浙江、安徽三省的病人来沪就医,普通门诊费用是可以直接刷卡结算报销的,这三个省来沪就医慢病、特需门诊报销还未开通。而其他省份的病人来沪就医相关门诊的费用是不能报销的。


第三、住院费用报销具体情形。

1、医保可以异地直接结算的情形:

【异地安置退休人员】——在异地居住生活的退休人员,并迁户异地,例如回原籍居住的退休知青,或投靠子女落户的退休职工。

【异地长期居住人员】——在异地居住生活的人员,但未迁户,例如到大城市随子女居住的老年人、或外出务工农民、外地就业创业人员。

【常驻异地工作人员】——异地长期派驻、出差。

【异地转诊人员】——在本地就医,经医院判定需要转院到异地医院治疗,并开具转诊手续

具体办理方法:向参保地(本地)医保部门办理备案(并选择就医地区)→ 带上社保卡(电子/实体)前往异地的定点医院就诊 → 可享受出院直接结算。

2、需要先垫付再报销的情形

异地临时就医人员,也就是未办理异地就医备案手续的。例如,不符合转诊条件(未开具转诊证明)而自行前往异地住院,或短期差旅异地时,突发状况临时急诊或住院,这些情况暂时只有急诊住院才可报销,而且不支持异地直接统筹结算,只能先持社保卡就医,垫付全部费用后,再凭病历和票据资料回本地医保经办部门报销。

以上情况来沪就医同样适用。


第四、报销标准 。

异地来沪就医住院直接结算,按照“就医地目录、参保地政策、就医地管理”执行。也就是说,直接结算时,原则上执行就医地支付范围及相关规定(基本医保药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准),参保地的医保基金起付标准、支付比例和最高支付限额。

而未备案的异地来沪就医,报销范围和比例都按照参保地(本地)标准执行,报销比例会有一定程度的下降,起付线也可能有一定程度上浮,且有报销时效限制需详询参保地医保经办部门。


第五、如何办理异地就医备案?

最便捷的方式---直接在国家医疗保障局开发的“国家异地就医备案”微信小程序在线提交,可为自己或家人办理,进行实人认证后,提交资料,人工审核1~2工作日即可办理。如果小程序在线备案中没有所在地区,可拨打当地医保经办机构电话咨询办理方式(机构电话可在此小此外,该小程序还可查询各地异地就医统筹开通情况、异地定点医药机构、各地异地就医经办机构等。

备案有效期---异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员,备案信息审核通过后长期有效,若需变更信息(如参保地等),可在6个月后进行变更(暂不支持小程序在线变更,需回参保地医保经办部门现场办理)。异地转诊人员备案有效期为3-6个月(各地不同),期限内可在异地反复住院结算。

小结---2020年3月,国务院发布《关于深化医疗保障制度改革的意见》,其中关于优化医保公共管理服务的若干改革举措提到:“适应人口流动需要,做好各类人群参保和医保关系跨地区转移接续,加快完善异地就医直接结算服务。”随着医保制度和系统的完善,未来有望实现异地就医的各类费用都能直接结算,全国范围内便捷的异地就医服务指日可待!

温馨提示---长期不在参保地生活,或有常驻异地安排,一定要记得及时备案,以防不备之需。若父母参保的是城乡居民医保(含新农合),即使达到法定退休年龄,仍需每年缴费才可享受次年的医保待遇。务必记得在每年规定时间内(大多为12月31日前)回参保地(家乡)缴费,以免医保中断。


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